ヤンヒー病院日本語情報センター - お問い合わせ

仮予約フォーム

ヤンヒー病院日本語情報センターは(株)ジェイ・ウェッブ・クリエーションの管理サイトです。

ヤンヒー病院日本語情報センターはヤンヒー病院の正式なエージェントとしてヤンヒー病院の予約受付代行や情報提供をしていますので、お間違えないようにお願い致します。

お問い合わせ送信
ヤンヒー病院日本語情報センター > ヤンヒー病院日本語情報センター - お問い合わせ > お問い合わせ送信 > 仮予約
 

下記必要事項を記入して、送信ボタンをクリックしてください。必須項目には記号(*)がついています *

名前: *
メールアドレス: *

送信内容: *


手術第一希望日: *
手術第二希望日: *
手術第三希望日: *
仮予約内容|MtF:





仮予約内容|FtM:





仮予約内容|美容整形:





仮予約内容|その他:




追加する手術内容:




















既往症(持病)の有無: *

既往症(持病)の病名や症状:
GID診断書(英文)の有無: *


ホルモン治療暦: *


パスポートの取得: *


同行者の有無: *


同行者滞在期間(予定):




メッセージ: *

お名前(ローマ字表記): *
年齢: *
性別: *

生年月日: *
身長: *
体重: *
連絡先電話番号(携帯電話): *
LINE ID:

添付ファイル:


ファイルアップロード制限

スパム予防: * 以下の画像に表示されている番号を入力してください。
 
セキュリティ画像 画像を再読込
 

お問い合わせを送信する前に、次のことについて確認してください
  • 全ての必要情報が入力されているかどうか.
  • 全ての情報が正しく、誤りが無いかどうか.
:
  • 54.145.83.79 が、あなたのIPアドレスとして記録されました
  • 送信時間を記録しました

 

 
Powered by Help Desk Software HESK, brought to you by SysAid